Cuidados en la Administración de Fármacos Antineoplásicos

Folinato Cálcico o Leucovorin

Grupo farmacoterapéutico

  • Agentes desintoxicantes para el tratamiento antineoplásico; código ATC: V03AF03 (1,2).

Preparación

  • Concentración del vial en solución (3): 10 mg/ml.
  • Reconstitución (presentaciones en polvo): vial de 50 mg con 5 ml de API, resultando una concentración de 10 mg/ml (1,5). Vial de 350 mg con 17,5 ml de API, resultando una concentración de 20 mg/ml. No reconstituir con soluciones que contengan alcohol bencílico (4,6).
  • Dilución: existe poca documentación sobre la dilución de leucovorin, pero en la práctica clínica habitual se diluye:
    • En monoterapia diluir en 250 ml de SF o SG 5%.
    • En combinación en protocolo FOLFOX, FOLFIRI y FOLFIRINOX, diluir en 250-500 ml de SF o SG 5%.

Conservación

  • Estabilidad físico química de la dilución: 72 horas a TA a luz ambiental, y en nevera protegido de la luz (3,5). Un estudio demuestra estabilidad durante 30 días diluido en SF, a una concentración de 0,12 mg/ml, en suero de PE y protegido de la luz. (9)

Administración

  • Cómo se administra (1-6):
    • Administración IV:
      • Las dosis bajas (20 mg/m2) se pueden infundir en bolo. Dosis altas en 15 min- 2 h (6), habitualmente en 30 min.
      • En combinación con 5-fluorouracilo: dosis de 20 mg/m2en bolo IV, o dosis de 200 – 500 mg/m2 en 2 h.
    • Administración IM: solo para el rescate de metotrexato.
    • Administración VO: las dosis superiores a 25 mg no deben administrarse VO. No administrar en presencia de náuseas o vómitos.
  • Requisitos de los equipos y envases: proteger de la luz si se va a conservar en nevera. Si es a TA mantener luz ambiental.
  • Premedicación: no precisa.
  • Precauciones:
    • No deben inyectarse más de 160 mg/min de folinato Ca, debido al contenido de Ca (1,2,6)
    • No debe mezclarse en la misma perfusión que el 5-fluorouracilo porque se puede formar un precipitado (1,2,3,5).
    • No debe administrarse nunca por vía intratecal (4,5,6).
  • Protocolos:
  • Rescate en la terapia con metotrexato (3,5,6): puede ser VO, IM, IV. El rescate es necesario cuando el metotrexato se administra a dosis que exceden los 500 mg/m2 y tiene que considerarse la posibilidad con dosis de 100 mg – 500 mg/m2.  Controlar la hidratación y el estado de los electrolitos, así como la alcalinización de la orina. Se puede ajustar la dosis de la siguiente manera:
    • Eliminación normal de metotrexato (metotrexato sérico ~ 10 µmolar a las 24 h de la administración, 1 µmolar a las 48 h y <0,2 µmolar a las 72 h): 15 mg/6 h durante 60 h (10 dosis), VO, IM o IV, comenzando 12-24 h después del inicio de la perfusión de metotrexato.
    • Eliminación tardía de metotrexato (metotrexato sérico restante> 0,2 µmolar a las 72 h y > 0,05 µmolar a las 96 h después de la administración): continuar con 15 mg/6h (VO, IM o IV) hasta que el nivel de metotrexato sea <0,05 µmolar.
    • Retraso en la eliminación temprana de metotrexato y / o lesión renal aguda (metotrexato sérico ≥50 µmolar a las 24 h, o ≥5 µmolar a las 48 h, o una duplicación del nivel de creatinina sérica a las 24 h después de la administración de metotrexato): 150 mg/3h IV, hasta que el nivel de metotrexato sea <1 µmolar, luego 15 mg/3 h hasta que el nivel de metotrexato sea <0,05 µmolar.
    • Las dosis excesivas del folinato cálcico pueden desequilibrar la actividad antitumoral del metotrexato, especialmente en tumores del SNC cuando el folinato cálcico se acumula después de tratamientos repetidos.
  • En combinación con 5-fluorouracilo (2,5,6): infundir 1º folinato cálcico en 2h y luego 5-fluorouracilo en bolo en la mitad o al final de la infusión del leucovorin. Nunca mezclar pues puede formarse un precipitado.
  • En combinación con irinotecan y 5-fluorouracilo (FOLFIRI) (4,7): infundir irinotecan en 90 min concomitante en Y con folinato cálcico o leucovorin en 1,5-2 h y luego 5-fluorouracilo en bolo. Después se deja una infusión durante 46 h de 5-fluorouracilo.
  • En combinación con oxaliplatino y 5-fluorouracilo (FOLFOX) (4,8): diluir el folinato cálcico o leucovorin en SG 5% y pasarlo concomitante en Y con el oxaliplatino, ambos en 2 h. Poner llave de 3 vías sin alargadera inmediatamente antes del punto de punción para que no se mezclen. Infundir después 5-fluorouracilo en 10-15 min. Una vez terminado todo se deja una infusión durante 46 h de 5- fluorouracilo.
  • En combinación con irinotecan, oxaliplatino y 5-fluorouracilo (FOLFIRINOX): infundir 1º oxaliplatino en 2 h, después infundir folinato cálcico o leucovorin en 2 h. A los 30 minutos de iniciar el leucovorin, conectar irinotecan concomitante en Y, a pasar en 90 min. Por último, infundir el 5-fluorouracilo en bolo. Después, se deja una infusión durante 46 h de 5-fluorouracilo.
  • En combinación con etopósido y 5-fluorouracilo (ELF) (4): infundir 1º etopósido, 2º leucovorin en 5-10 min y luego 5-fluorouracilo.
  • En combinación con metotrexate, 5-fluorouracilo y doxorrubicina (FAMTX) (4): infundir 1º metotrexate, 1 h después 5-fluorouracilo. Infundir leucovorin/6h, comenzando 24 h después del metotrexate durante 48 h. El día 15 se administra la doxorubicina.

Efectos secundarios

  • Raramente se observan efectos secundarios por sí sólo. Los síntomas se describen asociado a 5-fluorouracilo aumentando el riesgo de su toxicidad, particularmente en ancianos y enfermos debilitados.
  • Las manifestaciones más frecuentes son las digestivas. La mucositis, principalmente estomatitis (80%), y la diarrea (66%), que pueden ser limitantes de la dosis. La diarrea puede llegar a ser grave en el régimen semanal. Las náuseas son también muy habituales (74-80%).
  • Otros síntomas son la leucopenia, la fatiga y la anorexia.
  • Las toxicidades se obtienen de las referencias 1,2,5,6.

Extravasación

  • Clasificación: no agresivo o neutro.
  • Medidas generales.

Indicaciones terapéuticas

  • Para disminuir la toxicidad y contrarrestar la acción de los antagonistas del ácido fólico como el metotrexato en terapia citotóxica, y la sobredosis en adultos y niños, es decir, como “Rescate con Folinato Cálcico”. (1,2)
  • En combinación con 5-fluorouracilo en terapia citotóxica.

Recomendaciones especiales de enfermería

  • Sólo debe administrarse vía IV, IM y VO y nunca intratecal (1,2,5).
  • Puede enmascarar la anemia perniciosa y otras anemias megaloblásticas resultantes de la deficiencia en vitamina B12. (1,2,5,6)
  • Es importante el control de la diarrea, pues puede provocar un deterioro clínico importante, sobre todo en pacientes debillitados y geriátricos. (3,6)
  • Rescate de metotrexate: hidratación de 3 L / día y alcalinización urinaria con dosis de bicarbonato de sodio ajustadas para mantener el pH urinario de 7 o mayor (5). Los pacientes con eliminación temprana retardada de metotrexato requieren hidratación continua y alcalinización urinaria hasta que los niveles de metotrexato sérico hayan caído por debajo de 0,05 micromolar y se haya resuelto la insuficiencia renal (4,6).
  • Para el uso en sobredosis de metotrexato se debe administrar lo antes posible. El control de la concentración sérica de metotrexato es esencial para determinar la dosis; sin embargo, no esperar los resultados del nivel de metotrexato antes de iniciar la leucovorina. Es importante ajustar la dosis de leucovorina una vez que se conoce el nivel de metotrexato. Puede ser necesario aumentar la dosis o prolongar la administración en situaciones en las que la excreción de metotrexato puede retrasarse (p. Ej., Ascitis, derrame pleural, insuficiencia renal, hidratación inadecuada) (6).
  • Uso en embarazo y lactancia: la leucovorina es una forma biológicamente activa de ácido fólico. Se recomiendan cantidades adecuadas de ácido fólico durante el embarazo y la lactancia (6). Usar con precaución. Sin embargo, el 5-Fluorouracilo sí está contraindicado, y el uso de esta combinación está desaconsejado (1,2,5).
  • Asociado a Droperidol precipita cuando se inyectan secuencialmente en un equipo en Y sin haber aclarado entre ambas infusiones (1,2,3).
  • La formulación oral contiene lactosa y no debe usarse en pacientes con deficiencias hereditarias de glucosa-galactosa o lactasa (5)
  • Embarazo y lactancia:  no se han realizado estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
  • Interacciones:
    • Antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital, primidona). Posible reducción de niveles del antiepiléptico (monitorizar concentraciones).
    • Raltitrexed. Reducción de los efectos de éste por interacción con su mecanismo de acción.
    • Cotrimoxazol. Reducción de los efectos de éste por interacción con su mecanismo de acción.
    • Capecitabina, 5-fluorouracilo, tegafur. Aumento de las concentraciones y de la toxicidad de 5-fluorouracilo y derivados.

Última revisión

22/01/2021

Coordinador/a

Marta González Fernández-Conde
Enfermera coordinadora del servicio de oncología del Hospital General de la Santísima Trinidad. Salamanca.

Equipo

Responsable

Marta González Fernández-Conde
Enfermera coordinadora del servicio de oncología del Hospital General de la Santísima Trinidad. Salamanca.

Autores

María del Tránsito Carretero Egido
Enfermera supervisora del hospital de día oncohematológico. Complejo Asistencial Universitario. Salamanaca
Laura García Gómez
Enfermera oncología. F Hospital General Santísima Trinidad. Salamanca
Marta González Fernández-Conde
Enfermera coordinadora del servicio de oncología del Hospital General de la Santísima Trinidad. Salamanca.
Aline Rodrigues Françoso
Enfermera responsable de Ensayos Clínicos del Instituto Biomédico de Salamanca ( IBSAL), Salamanca.
José Ramón Buzo Sánchez
Farmacéutico hospitalario. F Hospital General Santísima Trinidad. Salamanca.
Rosario Vidal Tocino
Médico oncóloga. Complejo Asistencial Universitario. Salamanca

Bibliografía

  1. AEMPS-CIMA. Folinato Cálcico Normon (Internet). Madrid, AEMPS, 2009 (consultado 20-noviembre-2020) Descargar
  2. AEMPS-CIMA. Folinato Cálcico Altan (Internet). Madrid, AEMPS, 2007 (actualizado mayo -2018, consultado 20-noviembre-2020). Descargar
  3. AEMPS-CIMA. Folinato Cálcico Teva (Internet). Madrid, AEMPS, 2005 (actualizado abril-2016, consultado 20-noviembre-2020). Descargar
  4. MIcromedex Solution. LEUCOVORIN (Internet). (actualizado el 12 de noviembre de 2020, consultado 22 noviembre de 2020). Descargar
  5. Cancer Care Ontario. Eribulin (Internet). Ontario Health, 2019 (Consultado 5-12-2020) Descargar
  6. Lexicomp. Folinato de calcio (Internet). Janssen Medical Cloud, 2019 (actualizada 19-diciembre-2020, consultada 9-enero-2021). Descargar
  7. Fundación GEDEFO. FOLFIRI (Internet). SEFH; Madrid (Consultado 10-enero-2020). Descargar
  8. Fundación GEDEFO. FOLFOX-6 (Internet). SEFH; Madrid (Consultado 10-enero-2020) Descargar
  9. Stability os calcium folinate (teva) in conscentrate after re-use and in dilute infusions in 0.9% nacl in PE bag. Acta Poloniae Pharmaceutica Drug Research, 2013. Vol. 70 No. 2 pp. 301-307